formularz
Wybierz oddział firmy (miasto) / Choose a company branch (city) —Proszę wybrać opcję—WARSZAWAWROCŁAW
Imię i nazwisko / Your name
Data wyjazdu / Departure date
Data powrotu / Date of return
Numer telefonu / Phone number
Adres email / E-mail adress
Miejsce wykonywania pracy (adres, obszar, itp.) / Place of work (address, area, etc.)
Numer projektu / Project number
Osoba autoryzująca wyjazd / The person authorizing the trip
Szczegółowy opis wykonywanych czynności / Detailed description of the activities performed
Przewidywane zagrożenia związane z wykonywaną pracą / Expected hazards related to the work performed
praca na wysokości / work at heightpraca w wykopach / work in excavationsteren górzysty / mountainous terrainteren bagnisty / swampy areabliskość cieków/zbiorników wodnych / proximity to rivers or lakesbliskość sieci energetycznych/urządzeń pod napięciem / proximity to electrically powered devices/linespoza terenem zabudowanym (lasy, zarośla, zagajniki) / outside built-up areas (forests, etc.)pas drogowy / work on/near a roadteren kolejowy / railway area
Inne / Other
Uszczegółowiony opis zagrożeń (np. Praca na wysokości - na jakiej wysokości, czy przy krawędziach wiaduktu/budynków itp.) / Detailed description of the hazards (e.g. working at height - at what height, or at the edges of the viaduct / buildings, etc.)
Przewidywane niekorzystne warunki pogodowe / Unfavorable weather conditions expected
silny wiatr / strong windniskie temperatury (poniżej 0°C) / low temperatures (below 0°C)wysokie temperatury (powyżej 30°C) / high temperatures (above 30°C)intensywne opady deszczu / heavy rainfallintensywne opady śniegu / heavy snowfall
Liczba zespołów delegacyjnych / Number of delegation teams
Kierownik zespołu nr 1 / Team Leader #1 Uczestnicy zespołu nr 1 / Participants of Team No. 1 Kierownik zespołu nr 2 / Team Leader #2 Uczestnicy zespołu nr 2 / Participants of Team No. 2 Kierownik zespołu nr 3 / Team Leader #3 Uczestnicy zespołu nr 3 / Participants of Team No. 3 Kierownik zespołu nr 4 / Team Leader #4 Uczestnicy zespołu nr 4 / Participants of Team No. 4