IDOM - formularz BHP

Wybierz oddział firmy (miasto) / Choose a company branch (city)
—Proszę wybrać opcję—WARSZAWAWROCŁAW

Imię i nazwisko / Your name

Data wyjazdu / Departure date

Data powrotu / Date of return

Numer telefonu / Phone number

Adres email / E-mail adress

Miejsce wykonywania pracy (adres, obszar, itp.) / Place of work (address, area, etc.)

Numer projektu / Project number

Osoba autoryzująca wyjazd / The person authorizing the trip

Szczegółowy opis wykonywanych czynności / Detailed description of the activities performed

Przewidywane zagrożenia związane z wykonywaną pracą / Expected hazards related to the work performed

praca na wysokości / work at heightpraca w wykopach / work in excavationsteren górzysty / mountainous terrainteren bagnisty / swampy areabliskość cieków/zbiorników wodnych / proximity to rivers or lakesbliskość sieci energetycznych/urządzeń pod napięciem / proximity to electrically powered devices/linespoza terenem zabudowanym (lasy, zarośla, zagajniki) / outside built-up areas (forests, etc.)pas drogowy / work on/near a roadteren kolejowy / railway area

Inne / Other

Uszczegółowiony opis zagrożeń (np. Praca na wysokości - na jakiej wysokości, czy przy krawędziach wiaduktu/budynków itp.) / Detailed description of the hazards (e.g. working at height - at what height, or at the edges of the viaduct / buildings, etc.)

Przewidywane niekorzystne warunki pogodowe / Unfavorable weather conditions expected

silny wiatr / strong windniskie temperatury (poniżej 0°C) / low temperatures (below 0°C)wysokie temperatury (powyżej 30°C) / high temperatures (above 30°C)intensywne opady deszczu / heavy rainfallintensywne opady śniegu / heavy snowfall

Inne / Other

Liczba zespołów delegacyjnych / Number of delegation teams

Kierownik zespołu nr 1 / Team Leader #1

Uczestnicy zespołu nr 1 / Participants of Team No. 1

Kierownik zespołu nr 2 / Team Leader #2

Uczestnicy zespołu nr 2 / Participants of Team No. 2

Kierownik zespołu nr 3 / Team Leader #3

Uczestnicy zespołu nr 3 / Participants of Team No. 3

Kierownik zespołu nr 4 / Team Leader #4

Uczestnicy zespołu nr 4 / Participants of Team No. 4